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漢方の問診は患者さんの病状、体質把握にとても大切なデ−タ−となります。
漢方治療のみが目的の問診です。患者さんのプライバシーが漏れる事は一切ございません。
安心して、なるべく詳しくお答えください。
赤字は必ずお書き下さい。
お名前（ふりがな）
姓
名
例：やまだ たろう
お名前（漢字）
姓
名
例：山田 太郎
生年月日
大正
昭和
平成 ：
年
月
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配達希望のお時間があれば、下記よりお選びください。
時間指定なし
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12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜22時
病状の変化
（調子はいかがでしょうか？ぜひ、お聞かせください。）
今回不要の
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（お出ししている健康食品の中でご不要のものがあればお知らせください。）
備考
（ご意見、ご感想、ご質問などございました、何でもお書きください。）
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