前立腺炎・過活動膀胱症・慢性膀胱炎・前立腺肥大・尿路結石・夜尿症・尿失禁・ED・慢性尿道炎
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１.
ご相談ご希望の方は下記の問診票をご記入ください。
記入後、【確認／送信】ボタンをクリックして送信してください。
ご相談は無料です。まずは記入して見てください。
２.
問診票送信後、直筆の字をご郵送ください。距離が離れていても、くすりのタカムラに直接ご来店されなくても、直筆の字を使い医療気功によって患者さんの身体の状態を正確に見ることが出来ます。（名刺くらいの大きさの紙に、直筆でお名前をご記入しご郵送ください。葉書でもかまいません。）
３.
問診票、直筆のお名前による医療気功により、そのかたに最適な漢方薬、服用法、食養生などを調べます。
４.
ご病気によっては、もう少し詳しくお聞きしたいと言うようなことも生じます。その場合はメール、またはお電話にてお尋ねします。
５.
その後２日以内（祝・祭日、土日を含む場合はその日数分後になります。） に、患者さんのご病気、症状に合わせた漢方薬の説明、代金、支払方法をメールにてお知らせします。
６.
充分検討頂きまして、ご納得いただきましたら、メールにて漢方薬のご購入の旨お知らせください。
７.
当店より、漢方薬をお送りいたします。
※2回目のご注文の方は、
再注文フォーム
からご注文ください。
漢方の問診は患者さんの病状、体質把握にとても大切なデ−タ−となります。
漢方治療のみが目的の問診です。患者さんのプライバシーが漏れる事は一切ございません。
安心して、なるべく詳しくお答えください。
赤字は必ずお書き下さい。
お名前（ふりがな）
姓
名
例：やまだ たろう
お名前（漢字）
姓
名
例：山田 太郎
性別
男性
女性
生年月日
大正
昭和
平成 ：
年
月
日
E−Mail
（半角英数字）
郵便番号
−
ご住所
TEL（市外局番より）
−
−
（携帯可)
現在の症状
（できるだけ詳しく、お書きください。また臨床検査の数値等がありましたら、お送りください）
治療歴
（どんな治療をしてきたか、分かる範囲でお書きください)
現在の服用薬
(病院薬、市販薬、健康食品等、分かる範囲でお書きください）
病歴
（今まで、罹患した病気の病名とその時期をお書きください）
副作用歴
（今まで、副作用等の経験ある方は、お書きください）
アレルギー歴
（今まで、アレルギー等の経験ある方は、お書きください）
身長
cm
体重
kg
＜以下は該当する項目に、チェックを入れてください。＞
体格
※どちらかといえば
普通
筋肉質
ぽっちゃり体質
下半身が太り気味
痩せている
体質
アレルギ―体質
疲労症
汗かき
のぼせ症
寒がり
暑がり
冷え性
クーラーが苦手
顔色
普通
赤黒い
赤い
青黒い
白い
青白い
顔
頬が赤い
目の下にクマ
脂肌
乾燥肌
赤いニキビ
白いニキビ
シミが多い
のぼせる
首から上によく汗が出る
頭
フケが多い
抜け毛が多い
すぐ痒くなる
頭皮が乾燥する
髪の毛が細い
体力
疲れやすい
汗かき
立ちくらみ
息切れ
風邪をひきやすい
アレルギー
花粉症
アトピー
喘息
その他
性格
いらいら
くよくよ
よく笑う
驚きやすい
不安感
無気力
気分が落ち込む
気持ちの変動が激しい
よく泣く
一人が怖い
狭い所が怖い
睡眠
寝付きが悪い
夜中によく起きる
夢をよく見る
寝汗
朝起きられない
眠れない
なし
たまに
しばしば
毎日
血圧
高い
やや高い
普通
やや低い
低い
血圧が不安定
解らない
※数値がわかれば
最高血圧
最低血圧
大便
便秘 ※
−
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
日に
−
1
2
3
4
5
回
硬い
普通
軟便
兎便
下痢と便秘が交互
下痢がち ※
−
1
2
3
4
5
日に
−
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
回
胃腸
胃の痛み
胸焼け
胃が張る
げっぷが出る
酸っぱい物がこみあげる
吐き気が多い
食欲が無い
口がまずい
もたれる
口内炎ができやすい
食事
偏食
甘い物好き
辛い物好き
塩辛い物好き
野菜が多い
肉が多い
食欲があまり無い
人より冷たいものが飲みたい
人より温かいものが飲みたい
たばこ
１日平均
本
コーヒー
１日平均
杯
お酒
１日平均
例：ビール500ミリ 2本
尿
尿が近い 平均1日
−
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
回
尿が遠い 平均1日
−
1
2
3
4
5
回
夜中に尿に起きる 平均
−
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
回
出にくい
残尿感がある
排尿痛がある
尿の色
濃い
尿に色が無い
皮膚
赤み
カサカサ
かゆみ
おできが出来やすい
血管が浮き出る
こり
肩こり
首のこり
頭痛
なし
刺すよう
重だるい
絞られるよう
偏頭痛
手の痛み
なし
刺すよう
重だるい
絞られるよう
足の痛み
なし
刺すよう
重だるい
絞られるよう
力が抜けるよう
膝の痛み
なし
刺すよう
重だるい
絞られるよう
力が抜けるよう
腰の痛み
なし
刺すよう
重だるい
絞られるよう
力が抜けるよう
足に力が入らない
腰に力が入らない
手足
手がしびれる
手が震える
手が冷える
足がしびれる
足が震える
足が冷える
足のむくみ
なし
少し
かなり
ひどい
顔のむくみ
なし
少し
かなり
ひどい
目・耳・のど
目が疲れる
目がかすむ
耳鳴り
耳が遠い
鼻炎
のどが痛い
のどが詰まる
のどに何か張り付いた感じがある
その他
乗り物に酔いやすい
くすぐったがり
小さいころに扁桃腺が腫れた
夜になると元気
休みの日は調子が良い
座っていることが多い
日頃運動している
ストレスが多い
神経質だと思う
楽天家だと思う
晴れた日は調子が良い
雨の日は調子が良い
雨の日は調子が悪い
その他、気になっていることはありますか？
飲んでみたい漢方薬はありますか？
ご予算
15,000円以下
15,000円〜20,000円
20,000円〜30,000円
解らない
ご来店
予定日
ご来店予定日がありましたらご記入ください
例：6月10日ごろ
アンケート
このページをどこで知りましたか？
知人に紹介された
※差し支えなければ、紹介者のお名前を教えてください。
ネットで検索した
その他
＜以下は女性のかたのみ、チェックを入れてください。＞
生理痛
なし
刺すよう
重だるい
絞られるよう
力が抜けるよう
生理不順
ない
早く来る
遅く来る
不定期
生理周期日
日
生理期間
日
生理の量
普通
多い
少ない
生理前
イライラする
胸が張る
お腹が張る
気分が落ち込む
熱っぽくなる
だるい
その他
生理について
生理の色が黒っぽい
生理にかたまりが混じる
おりものが多い
陰部のかゆみ
何かご不明な点、ご不安な点がございましたらお電話、メール、
くださいね。
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メール
お電話番号
0778-37-0113
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